“Todo para el pueblo pero sin el pueblo”, o “todo para el pueblo, nada para el pueblo” –la segunda es la frase original en francés, la primera es la utilizada en español-, era el lema del despotismo ilustrado. La idea proviene del siglo XVIII y, aunque parece vieja, no es vieja. Pensemos en México y sus depredadores, i.e., los políticos. El paternalismo era característica sine qua non fundamental del despotismo ilustrado.

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En más de una ocasión he citado los principios fundamentales de la ética médica: autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia, verdad, confidencialidad. Algunos eticistas, entre ellos Edmund D. Pellegrino, consideran que la autonomía ha desplazado a la beneficencia como el principio más trascendental. La autonomía, para cualquier librepensador, es principio y valor fundamental en la vida de cualquier ser humano.

Religiones, políticas y modelos económicos, cada una por otras vías y diferentes sinrazones, y por medio de instrumentos ad hoc, tienden a eliminar o disminuir el valor de la autonomía. Conculcar la autonomía es principio no escrito de quienes ostentan el poder. Durante muchos años el paternalismo médico ha dominado la relación entre galeno y paciente. En sociedades modernas, y con pocas diferencias económicas en la población, donde los vínculos entre paciente y doctor son menos dispares, los enfermos, al ejercer su autonomía, deciden junto con el galeno qué hacer. En sociedades donde la relación es dispar, sobre todo por motivos económicos o educacionales, el doctor ejerce su paternalismo y decide qué hacer sin consultar la opinión del interesado.

En el paternalismo médico, el galeno funciona como padre protector y poderoso mientras que el enfermo debe asumir el papel de niño frágil y obediente. En ese escenario, el profesional determina que el enfermo no tiene herramientas para  gestionar su cuerpo, y, por lo tanto, dispone sin consultar al afectado. Al hacerlo, sin solicitar el consentimiento del afectado, y con la certeza de que su decisión producirá beneficio, atenta contra la autonomía.  El probable beneficio, sin embargo, requiere el consentimiento del doliente; sin consentimiento, se vulneran autonomía y dignidad. Lo explico de dos formas –una suerte de ecuación con palabras-:

1. Los seres humanos son autónomos. Tienen derecho a decidir. Cuando enferman deben resolver el problema con su médico; la figura paternalista, al igual que el autoritarismo, quedan relegados. Quien decide motu proprio busca su beneficio, se escucha, preserva su dignidad. Un caso. Una enferma de 65 años portadora de diabetes mellitus desarrolló gangrena en un pie. La opción médica consistía en amputación. A pesar de las súplicas de su familia y las explicación del galeno, la enferma decidió no amputarse. Falleció como consecuencia de infección generalizada.

2. En sociedades pobres es frecuente vulnerar la autonomía. En cuestiones de enfermedad suele ser el médico quien decide sin consultar al enfermo. Privan autoritarismo y paternalismo. La dignidad del enfermo se supedita a lo que el galeno considera benéfico. Un caso. Prolongar sin sentido la vida de un enfermo terminal, efectuando maniobras y más maniobras que prolongan sufrimiento y agonía es frecuente. Se soslayan opinión y dignidad del afectado.

Autonomía y autodeterminación van de la mano. La autonomía fomenta la integridad y la dignidad de la persona. En medicina, doctor y enfermo deben dialogar. El diálogo alimenta el mutuo respeto y preserva la autoestima del enfermo.

Las decisiones médicas deben tomarse en conjunto. Si el médico no concuerda con el enfermo tiene derecho a abandonar el caso; si el paciente no concuerda con figuras paternalistas, tiene derecho de ejercer su autonomía.

La autonomía es principio fundamental de le ética médica. Ejercerla en regímenes autoritarios, donde la pobreza y la falta de educación son la regla, es complicado. En política y en la relación médico paciente, México como ejemplo, el ideario, “todo para el pueblo pero sin el pueblo”, sigue siendo dogma.


Adenda: El tercer jueves de cada mes en la Facultad de Medicina de la UNAM se lleva a cabo el Seminario Permanente de Bioética. La entrada es gratuita.

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