En el blog anterior preguntaba, «desde la ética, ¿es lo mismo retirar tratamientos médicos que no iniciarlos?». Ese inmenso brete tiene múltiples respuestas, respuestas que generan nuevas preguntas. La dificultad para responder «sí», o «no», es uno de los grandes atractivos de la ética médica. Esa complejidad se entiende si se asume que frente a la enfermedad los seres humanos responden de manera distinta, de acuerdo a su bagaje, al momento que viven y a sus expectativas futuras.
A las diferencias normales entre una y otra persona, hay que agregar las percepciones y conductas también distintas entre galenos. Ejemplos frecuentes son aborto y eutanasia. Unos lo rechazan sin importar las razones de los implicados, otros colaboran cuando los motivos lo justifican. El reto, complejo, radica en individualizar cada caso. Repasar los significados de futilidad ayuda a entender cuestiones complejas como la pregunta expuesta en el primer párrafo y en el blog previo, «desde la ética, ¿es lo mismo retirar tratamientos médicos que no iniciarlos?».
Futilidad proviene del griego futilis, que significa agrietado, permeable, agujerado. Los médicos griegos, dotados de filosofía y cobijados por la idea de la futilidad, consideraban que cada paciente debía ser abordado de forma diferente. El galeno griego detectaba síntomas y signos que permitían distinguir las enfermedades curables de las incurables. Las curables se atribuían al azar (tuche) y se pensaba que la intervención de los doctores podría modificar su curso. Las incurables se relacionaban con los «males absolutos», con la suerte o el destino (ananke); a diferencia de las previas, la evolución de éstas no podría modificarse a pesar de la participación de los facultativos. Parte de la sabiduría griega radicaba, y radica, en que el médico prudente no tenía la obligación de tratar patologías incurables.
En la medicina contemporánea, las ofertas de la tecnología médica hacen indispensable entender la «filosofía de la futilidad». Diferenciar cuando vale la pena llevar a cabo un tratamiento y cuando no conduce a nada, reconocer cuando la terapéutica modificará el estado del enfermo y cuando será inútil es la esencia de la futilidad. Pensar en los límites de la medicina y de la vida, arropados por la futilidad, impide prolongar sufrimientos innecesarios.
El tratamiento médico fútil, esto es, la imposibilidad para alcanzar las metas terapéuticas, puede entenderse de varias formas. Destaco tres tipos de tratamientos fútiles: 1) Incapacidad para prolongar «vidas dignas». 2) Imposibilidad de restaurar la autonomía del enfermo. 3) Prolongar la vida a costa de sufrimientos innecesarios (físicos, morales e incluso económicos).
La medicina no es una ciencia exacta. Los doctores a menudo no coinciden entre sí o con sus pacientes en cuanto a los objetivos del tratamiento. Iniciar o no tratamientos, y cuándo retirarlos, es una decisión compleja. Es más fácil decidir cuando el paciente y sus familiares saben lo que quieren, y cuando el médico acompaña al enfermo y lo invita a resolver en conjunto qué es lo más prudente.
Responder en medicina «sí», o «no», exige saber los deseos del enfermo, lo que se puede lograr y lo que más conviene. La futilidad ayuda a dilucidar esas interrogantes.
Adenda: A los lectores que no tengan nada mejor que hacer, los invito, el uno de septiembre, a las 19:30, a la presentación de mi libro, Recordar a los difuntos (Sexto Piso). Participarán Ofelia Medina, Guillermo Fadanelli y Luigi Amara. La cita es en la librería Rosario Castellanos (Tamaulipas 202, esquina Benjamin Hill, Condesa).
¡Lo que daría yo por pode estar mañana en la Librería Rosario Castellanos del FCE! Estaré atento a la llegada de este libro a esta ciudad de las «Provincias Internas» en donde vivo.
Respecto a la futilidad, lo dicho. Sólo es posible apreciarla (y usarla en bien del enfermo) cuando el médico conoce suficientemente bien al paciente. Una razón más para rescatar de la extinción la práctica de la Medicina Clínica (así, con mayúsculas).
¡Felicidades por tu nuevo libro, querido Arnoldo!
El Doctor Oliver Sacks anunció a principio del año que tenia cancer terminal y que moriría pronto. ¿Valió la pena seguir administrandole un tratamiento medico que quizá le alargaría la vida tan solo unos días? Absolutamente sí!!!
El Doctor Sacks murió en Agosto 30, pero todavía en Agosto 14 publicó una carta muy emotiva recordando cómo su familia celebraba el Sabbatth. Concluye la carta diciendo, “y ahora, débil, con dificultades para respirar, mis una vez músculos sólidos derretidos por el cancer, pienso más en lo que es haber vivido una vida satisfactoria…….sentir que uno ha hecho su trabajo y puede, sinceramente, descansar.”
¿Quizá no corresponde a los médicos decidir si vale la pena prolongar una vida, es decir, decidir si una vida es “digna.”?
Es verdad, señor Manuel Ávila. No nos corresponde esa decisión. Es el paciente quien debe tomarla (en primera persona o a través de sus allegados), aunque somos lo médicos quienes, atentos a los deseos del enfermo, a veces tenemos que ejecutarla. Por tanto, el tema nos atañe, nos interesa, nos angustia y, finalmente, nos sentimos en la obligación de ventilarlo públicamente, para que sea sometido a un debate informado, como lo hace el doctor Kraus en este blog. Este debate social amplio e informado es uno de los rasgos distintivo de una sociedad democrática madura. La nuestra todavía no llega a ese nivel, aunque es nuestra obligación contribuir a alcanzarlo.
Si. Al final es el enfermo el que tiene que decidir si vale la pena seguir con el tratamiento médico. Pero los médicos tienen un enorme poder sobre sus pacientes, derivado de la posibilidad que tienen de sanarlos, y por ese poder pueden influír en los “deseos” del enfermo.
¿Cuándo es un tratamiento medico “fútil”? Cuando no puede prolongar una vida “digna,” o “autónoma,” se afirma en este blog.
Pero ¿quién determina cuándo una vida es digna o autónoma? ¿Es más digna la vida de personas como Oliver Sacks que la de personas con bajo coeficiente intelectual? ¿Es verdaderamente “autónoma” la decision de un enfermo de terminar con el tratamiento médico que su doctor le ha dicho es “fútil”?
Vuelve usted a tener razón, señor Manuel Ávila. Hasta hace unas décadas, el médico siempre había tenido una gran influencia social e individual. Incluso en México la sigue teniendo en muchas comunidades. Pero esta situación está cambiando. Bajo la óptica actual de la bioética, el trato paternalista hacia el paciente no se justifica, aunque puede haber ciertas excepciones. Y en los principios en los que tradicionalmente se basa la bioética, la autonomía (del paciente) siempre debe estar por encima de la beneficencia (del médico). No podemos seguir creyendo que los médicos somos los únicos que sabemos lo que le conviene al paciente. Lo que no quiere decir que este trato paternalista no siga dándose hoy con frecuencia.
En la reflexión de la ética laica, somos nosotros quienes nos damos a nosotros mismos la definición de vida digna, justamente porque nos asumimos autónomos. En las éticas confesionales, es Dios, representado por los ministros religiosos, quien lo determina. No es un tema sencillo y generalizar puede ser hasta peligroso. Por ello, se impone analizar cada caso de manera individual. Se necesita recopilar y analizar toda la información relevante que esté disponible para tratar de llegar a una decisión responsable y acorde con los deseos del enfermo. No existen respuestas predeterminadas y, no en pocas ocasiones, aparece la incertidumbre. Por eso y por la cantidad creciente de casos en donde se dan estos dilemas, el ejercicio actual de la medicina es tal vez más complejo y requiere el concurso de la reflexión bioética.
Desde luego que el nivel intelectual no confiere mayor dignidad. Tener un gran nivel intelectual depende de muchas circunstancias, algunas ajenas a la persona y otras propias de la persona. Pero la dignidad es una cualidad inherente a todas las personas por el simple hecho de serlo, independiente de su nivel intelectual, así que no hay diferencias entre la dignidad de Oliver Sacks y la de cualquier persona con el nivel intelectual que sea.
Por último, ni el enfermo ni el médico lo saben todo. La decisión tomada en conjunto debe ser la mejor decisión (nadie sabe de antemano cuál es la decisión «perfecta», si es que eso existe). Recientemente leí una frase de un cardenal Newman que me parece que encaja bien aquí: «Mejor equivocarse siguiendo la propia conciencia que acertar contra ella».
Creo, Dr. Muñóz, que usted es un médico ejemplar para los futuros practicantes de la medicina. Concuerdo con usted cuando dice que la dignidad es “una cualidad inherente a todas las personas,” pero, a menos que yo no haya entendido lo que el Dr Krauss escribe en este blog, su posición es muy diferente a lo que él propone.
Porque, si entendí bien, para el Dr Kraus la dignidad no es inherente a todas las personas, sino que depende de sus circunstancias. Por eso, cuando las circunstancias de una persona cambian, como cuando se pierden algunas facultades físicas o mentales, cuando ya no se puede vivir una vida “digna,” entonces es válido retirar el apoyo medico e incluso practicar el suicidio activo………En ésto yo todavía estoy debatiendo conmigo mismo.
Gracias, Dr. Muñóz Fernández
Apreciado señor Manuel Ávila: tal vez haya cierto malentendido en lo expresado (o en lo leído) por el doctor Kraus. Estoy seguro que él no piensa que la dignidad de las personas se pierde con la merma de sus facultades físicas y/o mentales. Cuando la enfermedad le impide al paciente valerse por sí mismo, lo que este pierde es su autonomía, no su dignidad. Y es importante señalar que la dignidad es una cualidad de toda persona, aunque luego viene el asunto tan debatido (sobre todo en torno al tema del aborto) de quién es una persona o puede considerarse (para fines jurídicos, por ejemplo) una persona. Claro que ese es otro tema. Aunque no conozco a fondo de filosofía, recuerdo que Kant dijo lo siguiente: «En el reino de los fines todo tiene o bien un precio o bien una dignidad. Lo que tiene precio puede ser reemplazado por alguna otra cosa equivalente; por el contrario, lo que se eleva sobre todo precio y no admite ningún equivalente tiene una dignidad”. Entonces es muy claro que cada persona, al ser irreemplazable, tiene una dignidad inherente. Y es bueno recordarlo, aunque en la sociedad de mercado en la que vivimos hoy se pone precio incluso a los seres humanos, completos o en partes, como es el caso del tráfico de órganos.
Muchas gracias por darme la oportunidad de este diálogo tan estimulante e instructivo.
Luis, Manuel:
He leído con interés la discusión que han mantenido, discusión de la cual aprendo y agradezco. Agrego sólo una idea: el concepto de dignidad es muy complejo. Cada quien define su dignidad. Y esa definición varía conforme pasan los años; con el tiempo, cada quien se mira diferente y valora su vida de otra forma. La dignidad, además, depende de incontables factores, económicos, de salud, de logros en la vida, de las relaciones personales, etcétera. Lo que también es claro es que la enfermedad pone a prueba el concepto de dignidad, sobre todo, las enfermedades terminales.
Saludos y gracias,
Arnoldo
Yo me debato entre las dudas, pero este blog me ayuda a entender mejor.
Me gusta la idea de que nuestra dignidad sea definida por nosotros mismos. Pero leí hoy en un diario de N.Y. un artículo escrito por un profesor universitario que reafirma, como le comenté al Dr. Muñoz, mi creencia de que los médicos tienen un poder enorme sobre sus pacientes. Dice el artículo: “Al final, mi esposa y yo elégimos tener a Sofía . Tuvimos que pelear duro por ella, enfrentando la presión de la sociedad médica y de la sociedad en general para terminarla (para abortarla).”
¿Cómo no va a decidir un paciente del IMSS terminar un tratamiento médico que su doctor le dice no sirve para alargar su vida con dignidad?…….pero no sé; a lo mejor los médicos Mexicanos nunca emplean la palabra «dignidad,» o «vida digna,» cuando hablan con sus pacientes.
Primero mi agradecimiento también a Arnoldo, al hacernos partícipes de sus reflexiones y ofrecernos un espacio para la discusión y el intercambio de ideas e inquietudes.
En segundo lugar, unas palabras más para el señor Manuel Ávila:
Ese poder de los médicos al que usted hace reiterada referencia es una realidad. Lo único que puedo decirle es que debemos tratar siempre ser dignos de ese poder y hacer lo posible por ser cada vez menos imperfectos, a sabiendas que esa meta nunca llega a alcanzarse completamente. En este sentido, una de las herramientas más importantes es la reflexión sobre el quehacer cotidiano, que pasa (o debería pasar) por la reflexión de los dilemas éticos que encontramos en el ejercicio de nuestra profesión.
Por último, quisiera expresar que aunque la dignidad la definamos cada uno, a mí me gusta pensar que en cuanto seres humanos (incluso en cuanto seres vivos), poseemos ese valor llamado dignidad que está siempre presente, más allá de nuestras percepciones e ideas sobre ella y la situación física o psicológica que estemos atravesando.
Cuando algo es fútil, significa que posee poco aprecio o importancia. Un tratamiento resulta fútil cuando de él se espera poco o de plano no alterará el curso de una enfermedad. Arnoldo Kraus lo resume bien en los tipos de tratamientos fútiles que propone: aquellos que prolongan vidas ‘indignas’, los incapaces de restaurar la autonomía del enfermo y los que acaban generando sufrimiento. Me parece que, de manera práctica, dentro de la idea de medicina moderna que se intenta practicar, estos tratamientos fútiles los podemos traducir como aquellos que no curan, ni producen una mayor sobrevivencia, ni impactan o generan una mejor calidad de vida. Parámetros medibles en los que debemos valorar la utilidad de los tratamientos que proponemos.
La discusión suscitada por Arnoldo ha sido muy enriquecedora y debemos agradecer a Luis y a Manuel sus interesantes y atinados argumentos y puntos de vista.
Sin embargo, la pregunta planteada originalmente sobre la equivalencia o no entre dejar de iniciar o bien de retirar un tratamiento fútil no ha sido disipada. Sin duda, de manera práctica, siempre resulta menos complicado dejar de iniciar un tratamiento que retirarlo una vez que se instituyó. Pero, ante la definición establecida de futilidad terapéutica, ¿Existe acaso una diferencia? Muchos colegas dirán que sí; espero que pronto la mayoría pudiéramos llegar a entender que esa diferencia es una mera ilusión. Si un tratamiento es inefectivo, ¿Hay justificación científica para darlo? Si no hay justificación científica para darlo, ¿la hay ética? Esa, me parece, es la reflexión requerida.
Algunos justificarán tratamientos por compasión pero muchas veces esa justificación responde más a concepciones propias del médico que a necesidades reales del paciente.
Una idea más. En la medicina, como en la vida, hay veces que uno no tiene la más remota idea sobre qué hacer. Sobre cuál es el camino a seguir que lleve a buen puerto. Pero la incertidumbre médica es siempre sobrepasada por la incertidumbre vital.
Acostumbrados siempre a tener respuestas y soluciones para todo, nos abruma (a los médicos) la impotencia de ver nuestra chistera vacía y sin trucos que producir. La imposibilidad de «resolver el acertijo» nos deja al borde del abismo.
Cuando la ciencia y la techné nos falla, lo único que tenemos es la enseñanza añeja del profeta de Galilea, tomada a su vez del Sidharta y aún desde antes; actualizada continuamente hasta el recordatorio posmoderno de saint John y saint Paul: all you need is love.
Cuando en el actuar médico no logramos discernir qué es lo que debemos hacer (y el conocimiento médico-científico no muestra evidencias claras de utilidad y sí de daños potenciales), tal vez sea mejor dejar que el amor se transforme en la llave mágica que abra las puertas que parecen imposibles de franquear. Finalmente es un recurso que tenemos a la mano y está exento de reacciones adversas y sin riesgo de sobredosis. Finalmente, pensar que frecuentemente son las circunstancias del paciente, como escribe Kraus, las que dictan que lo más amoroso es ayudar a terminar una situación fútil. Eso también es hacer medicina.
Patricio:
Gracias por tu intervención y por alimentar la discusión entre Luis y Manuel. Pocas palabras. Ustedes han dicho mucho y sembrado otro tanto. Siempre digo -soy aburrido-,. que la ética me apasiona por no ser una disciplian exacta. En las decisiones que conciernen a la ética médica, casi nunca 1+1=2. Son demasiados los caminos y muchasnlas posibles respuestas. El reto, como propongo en mis dos últimos blogs es individualizar. Ese reto es complejo, y, en la medicina contemporáneas, y en la vida del tiempo líquido, Bauman, dixit, es infreciuente saber quien es quien. Individulizar es reto médico y humano; la futiliadad, en medicina, ayuda a hacerlo. Y ayudan muchos sus acuerdos y más sus desacuerdos.
Abrazo,
Arnoldo
Como paciente ,prefiero la verdad que me diga el médico por dura que sea. Si mi mal dentro de los límites actuales de la ciencia ,permiten su cura que se me diga y la aceptaré. Si no hay remedio, que se me explique también y con dignidad pido, exijo , se me deje a mi y no a terceros cuando y como debo morir. Ni mi médico, ni la ley, ni mis familiares y mucho menos extraños tienen porque decidir que he decidido morir aceptando con dignidad, que la vida es finita, que así es la naturaleza y que lo acepto sin problema