Empoderar al enfermo es indispensable. El paternalismo médico debería fenecer (en las instituciones públicas es imposible por la carga de trabajo). El diálogo, téte a téte, entre médico y enfermo, es indispensable.
En 2012, en Estados Unidos, y posteriormente en Canadá e Inglaterra, se generó el movimiento Choosing Wisely (Escogiendo sabiamente), con la finalidad de mejorar la comunicación entre médicos y pacientes. La comunicación es un espacio único: permite discutir con trasparencia lo que se sabe y lo que se ignora. En medicina es imposible encontrar respuestas exactas para todas las enfermedades y para todos los enfermos. “No hay enfermedades, hay enfermos”, es un viejo (y sabio) dictum: cada persona merece una aproximación diferente a sus dolencias. Anatole Broyard, el gran crítico literario, tenía razón. Tras ser operado de cáncer de próstata escribió un gran ensayo, Intoxicated by my Illness, donde anota, “cada uno enferma de acuerdo a su forma de ser”.
La página Choosing Wisely de Inglaterra abre así (abrevio y traduzco libremente): “Escogiendo sabiamente fue creada para confrontar la idea de que más es mejor cuando se trata de intervenciones médicas: sólo por el hecho de que podemos no siempre significa que debemos hacerlo”. Renglones abajo explica (abrevio): “Iniciativa global enfocada para mejorar las conversaciones entre pacientes y sus doctores y enfermeras. La finalidad es evitar tratamientos, procedimientos y exámenes innecesarios”.
Con el fin de estimular la conversación, Choosing Wisely propone cinco preguntas para que los pacientes decidan mejor:
1. ¿Necesito realmente este tratamiento, este examen, este procedimiento?
2. ¿Cuáles son los riesgos o las desventajas?
3. ¿Cuáles son los posibles efectos colaterales?
4. ¿Hay opciones más sencillas, más seguras?
5. ¿Qué sucedería si no me sometiera a ningún tratamiento?
Las preguntas empoderan al enfermo; todas son pertinentes. Abren y retan. Su diseño es sencillo y adecuado. Dos lecturas: las preguntas subrayan la autonomía y el derecho de saber de los pacientes; gracias a ellas, dejan de ser objeto de decisiones médicas. Segunda: las preguntas no son fáciles de responder; médicos avezados —pienso— tendrán dificultad para contestar todas las cuestiones; las réplicas para unas enfermedades son sencillas, para otras no. Tanto las preguntas como las respuestas dependen de muchos factores: sobresalen edad, situación económica, enfermedades previas, estado de ánimo. naturaleza, pronóstico y gravedad de la patología. La dificultad para responder reside en una verdad de Perogrullo: la medicina no es una ciencia exacta y los enfermos nunca son iguales, Broyard dixit.
La pregunta 1 depende de la certidumbre del médico en cuanto al diagnóstico y al tratamiento. Los exámenes y procedimientos sólo tendrían cabida si modificarán la decisión del médico; de no ser así, es inútil y en ocasiones dañino no sólo realizar procedimientos sino solicitar exámenes y no saberlos interpretar. Y agrego: imposible obviar la escasez de recursos.
La pregunta 2 es, en general, fácil de responder. Los clínicos responsables y comprometidos deben estudiar primero los efectos negativos de los fármacos y los riesgos de los procedimientos antes de prescribir o solicitar exámenes/procedimientos.
La pregunta 3 no es compleja: en general se conocen bien los efectos colaterales de los medicamentos y se saben los riesgos de los procedimientos. En algunas ocasiones, como sería alergia a antibióticos, es imposible predecir el efecto dañino.
La pregunta 4, muy adecuada, carece de respuesta. Para saberlo se tendrían que hacer estudios científicos para comparar la medicina alópata con otras terapias. Cada persona debe decidir de acuerdo a su experiencia con enfermedades previas y a las vivencias, positivas o negativas, de sus seres cercanos frente a situaciones patológicas.
La pregunta 5 es muy compleja. Abre un gran abanico. En casos de cáncer terminal la respuesta es sencilla. En casos, inter alia, como dolor bajo de espalda, migrañas o diarreas crónicas, las respuestas son difíciles: muchas enfermedades desaparecen sin hacer nada, otras progresan y causan mayores daños.
La inexactitud de las enfermedades y las diferencias entre personas son universales. El cuestionario previo debe discutirse sin ambages. Aunque no siempre todo lo que el enfermo quiere saber tiene respuesta, el diálogo amistoso con el médico que conoce los límites de la medicina es indispensable y sano.
* Hace poco más de un año escribí un texto similar en El Universal. Tras efectuar algunas modificaciones regreso al tema por su trascendencia —me auto plagio—.
El tema no tiene discusión, pero sí el cómo. Creo que «Choosing wisely» lo complica. En realidad, todo se resume a enseñar al paciente sobre su problema (a veces, ni siquiera, enfermedad). Si uno le explica qué le pasa, por qué, y cómo se maneja, todo es muy simple, empezando por la aceptación del paciente, aún en los casos complejos. Eso para los tratamientos. Para los procedimientos diagnósticos, se debe partir de explicar las dudas que hay para confirmar el diagnóstico o para estadificar su evolución, y cómo ayuda el procedimiento. Entonces se exponen las ventajas y desventajas, y lo ideal sería presentar alternativas, no de examen -porque cada examen tiene su utilidad, uno no puede ser sustituido por otro-, sino de sitios y precios. Finalmente, en cuanto a los tratamientos, el médico objetivo debe empezar por reconocer, y seguir por enseñar que hay enfermedades puramente biológicas, y otras más que son psicosomáticas. En base a ello, de acuerdo a la ética esperada, establecer el manejo adecuado que, a final de cuentas, debe terminar en la decisión del paciente, de aceptarlo o no. Pero en tanto que es uno y no el otro, el que sabe, no puede dejársele toda la responsabilidad de decidir. Las terapias alternativas, en general, no han probado su eficacia, y moralmente, no debe uno ofrecerlas así, como alternativas. Incluso, creo que es parte de la responsabilidad de uno decirle al paciente, en base a datos objetivos siempre, cuál es la base de cada modalidad, y cómo podría -si fuera el caso, para bien o para mal- modificar su problema, en el entendido de que el médico alópata no «puede» ser experto en las demás áreas de la intervención en humanos, pero sí puede conocer los fundamentos básicos de las diferentes visiones. Si a ello se agrega la parte relacionada con la prevención, se ha logrado. A final de cuentas, educación en salud. Después de más de veinte años haciéndolo, lo tengo comprobado, casi siempre funciona. Las excepciones, los (muy raros, por cierto) pacientes que llegan ya con una forma muy arraigada de ver la medicina; se identifican porque, desde el inicio, se muestran no sólo escépticos, sino reacios, a aceptar las explicaciones que uno da, y nunca vuelven; se torna, prácticamente imposible, modificar su forma de pensar en una sola visita.
Gracias Felipe, concuerdo con tus reflexiones, aunque, creo, muchos médicos ni comparten ni practican tu filosofía: fortalecer la relación médico-paciente, relación amenazada por incontables factores. Choosing Wisely propone empoderar al enfermo: eso me gusta.
Gracias por el comentario,
Arnoldo
El dia de hoy ya existe la medicina personaliza por medio de la medicina genomica, que consiste en un examen de tu adn, y que se define como farmacogenomica, es decir la interaccion farmaco-gen. Asi que todo va a cambiar, por que con este examen se sabra la medicina exacta que necesito ante cualquier enfermedad. Y hay mas informacion, pero aqui le dejo.
Gracias Guillermo, la medicina genómica apenas e sun guiño, no la hay en la práctica clínica, la habrá, pero nunca será exacta y nunca suplirá ni a la escucha ni a la mirada.
Saludos,
Arnoldo
De hecho, por eso señalé «a veces ni enfermedad», porque el paciente puede tener sólo una inquietud acerca de algo que es completamente pasajero o inocuo, o incluso una variante normal, ¡pero le preocupa! Definitivamente, la base de un buen diagnóstico y un buen tratamiento, es el establecimiento de la relación médico – paciente. Y ésta sólo puede darse cuando hay una buena comunicación. A veces (como me señalaron en un comentario personal), la gente no lo hace por pena, por temor, por costumbre, por ignorancia… Sea cual sea la razón, uno debe promoverla. Como Ud. dice en su texto, Arnoldo, (y a propósito de su respuesta a mi comentario previo), es entendible -aunque no debería- la poca comunicación en los servicios de salud, dada la carga de trabajo, pero no debería ser en el consultorio particular. Debe uno programar las consultas con el tiempo necesario para hacer, dependiendo del tipo de pacientes (enfermedades, especialidad) que trate uno… a costa de que, los que no encuentren lugar, se vayan con otro colega, no rival. Saludos.
Gracias Felipe:
Concuerdo con Ud, en todo. El problema es, entre otros factores, el tiempo. El segundo radica en individualizar, saber quién es quién, qué busca, de dónde proviene el problema. Y eso es relación médico paciente e interés del galeno por la persona. Los currículos de las universidades carecen de materias dedicadas a incrementar los vínculos entre enfermos y médicos.
Saludos, gracias,
Arnoldo